阿纳托利 2025-11-01 16:40:56
每经编辑｜钟华兴
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你是否(fou)曾经面(mian)对(dui)一张(zhang)张X光胸片(pian)，感受它们像天(tian)书一(yi)样难(nan)以理(li)解？是(shi)不是(shi)觉(jue)得(de)放(fang)射科医(yi)生那专业(ye)的术(shu)语和(he)快速的判(pan)读能(neng)力(li)遥不行及？别(bie)担忧，你不是一(yi)小我私家(ren)！很(hen)多人都(dou)对胸片(pian)判(pan)读感应(dao)困惑，但其实(shi)，掌握(wo)这门“读心术”并(bing)非(fei)难事(shi)。今(jin)天，就(jiu)让我们一(yi)起揭(jie)开胸片的(de)神(shen)秘面(mian)纱，踏上从小(xiao)白到“阅片(pian)”达人的(de)奇妙旅程。
我们(men)需要了(le)解胸片(pian)的基本(ben)原理(li)。简朴(dan)来说(shuo)，胸(xiong)片(pian)就(jiu)是利用(yong)X射线穿透(tou)人体(ti)后，在(zai)特殊(shu)的感光材(cai)料（过(guo)去是胶片，现(xian)在多为数字成(cheng)像）上形(xing)成的影像(xiang)。差异(tong)的(de)组织(zhi)对X射线(xian)的穿(chuan)透能力(li)不(bu)同，密度越大的组织(zhi)（如骨骼）吸收X射(she)线(xian)越(yue)多，在(zai)影像上(shang)就(jiu)越(yue)白；密(mi)度越(yue)小的组(zu)织(zhi)（如肺(fei)部(bu)含气(qi)的组(zu)织(zhi)）吸收X射(she)线越少，在(zai)影像(xiang)上(shang)就越黑。
因此(ci)，胸片本质(zhi)上就是一张(zhang)“密度图(tu)”，反(fan)映(ying)了我们胸腔内(nei)各(ge)个器官(guan)、组织的(de)密度(du)差(cha)异。
想要看懂胸片(pian)，第一步就是熟(shu)悉它上面(mian)的基本解剖结构。在(zai)尺度的后前位（PA）胸片上，我(wo)们(men)可(ke)以看(kan)到(dao)：
骨(gu)骼结(jie)构：锁骨、肩(jian)胛骨(gu)、肋骨、脊柱(zhu)。这些坚(jian)硬(ying)的骨骼在(zai)胸(xiong)片(pian)上呈(cheng)现为(wei)明亮(liang)的白色(se)，它(ta)们是(shi)重要(yao)的参(can)照物，可(ke)以资助(zhu)我们定位。心脏(zang)：通常(chang)位于胸腔(qiang)的(de)中(zhong)间(jian)偏左，呈(cheng)现为(wei)灰白(bai)色影，其(qi)大(da)小和(he)形态(tai)需要(yao)与纵隔保(bao)持一致。肺(fei)野：占(zhan)据胸(xiong)腔的(de)大部(bu)分，是胸(xiong)片上(shang)最(zui)显眼(yan)的(de)“玄色”区(qu)域。
之(zhi)所以泛起(xian)玄色(se)，是因(yin)为(wei)肺(fei)部充满(man)空(kong)气，X射(she)线(xian)很(hen)容易(yi)穿透(tou)。肺野(ye)内可(ke)以看(kan)到许多细(xi)密的(de)线条(tiao)，那是(shi)肺血(xue)管和支气管(guan)的(de)影像(xiang)，被称为“肺(fei)纹理(li)”。纵(zong)隔：位于(yu)两肺(fei)之间，包罗心脏(zang)、大(da)血管、气(qi)管、食(shi)管(guan)、淋(lin)巴(ba)结(jie)等。纵隔(ge)的轮廓(kuo)需要(yao)清(qing)晰(xi)、连续。膈肌(ji)：位于(yu)肺野(ye)的下方(fang)，将(jiang)胸(xiong)腔(qiang)与(yu)腹(fu)腔隔(ge)开。
右(you)侧膈肌通(tong)常比左侧(ce)略高，因为(wei)上方有(you)肝(gan)脏。胸(xiong)膜：包裹(guo)在(zai)肺部(bu)和胸腔内(nei)壁的薄膜(mo)。在(zai)正常情况(kuang)下，胸(xiong)膜(mo)线非(fei)常(chang)细(xi)，不(bu)容(rong)易被直接看(kan)到(dao)，但在(zai)某些病理情(qing)况(kuang)下会增(zeng)厚或出(chu)现积液。
面(mian)对一(yi)张胸(xiong)片(pian)，我们不能(neng)随(sui)意乱(luan)看。一套系(xi)统性(xing)的判读流程，能(neng)资助我们(men)制止(mian)遗漏，提(ti)高(gao)诊断(duan)的准确(que)性。通常(chang)，我们可以(yi)遵循(xun)以下步骤：
信息核对：核对患者(zhe)姓名、年龄、性(xing)别(bie)、检查(cha)日期等信(xin)息(xi)，确保是正确(que)的胸片。体(ti)位与(yu)曝光评估(gu)：视察(cha)胸片(pian)体位是否(fou)尺度（通常是后前位(wei)PA，少(shao)数情(qing)况(kuang)下(xia)为(wei)侧位LATS）。评(ping)估(gu)曝光(guang)是否合适(shi)，过曝会(hui)导致影(ying)像偏黑，细节丢(diu)失；欠曝则(ze)影像(xiang)偏白，骨(gu)骼和(he)软(ruan)组织界限不清(qing)。
从外(wai)到内，从上(shang)到下：胸(xiong)廓(kuo)：检(jian)查(cha)骨骼结(jie)构(gou)有无(wu)异(yi)常(chang)，如骨折、骨(gu)质(zhi)增(zeng)生等(deng)。软(ruan)组(zu)织：视察胸壁(bi)有(you)无增厚、包块等(deng)。肺野：这(zhe)是判读的重(zhong)点。仔细观(guan)察双(shuang)肺(fei)的(de)透亮度是(shi)否(fou)对称，有(you)无片状、结节状、条(tiao)索状的异常(chang)阴影(ying)。注(zhu)意(yi)肺纹理(li)的走行(xing)是否(fou)清晰，有无(wu)增粗(cu)、紊(wen)乱。
肺门：视察(cha)肺门(men)区(qu)有(you)无(wu)增大、增(zeng)浓(nong)。纵(zong)隔：检(jian)查纵(zong)隔(ge)居中，轮(lun)廓清(qing)晰，有(you)无(wu)增(zeng)宽(kuan)、移位。心脏：评(ping)估心(xin)影巨细、形(xing)态是否(fou)正常。膈�。菏硬�(cha)两侧膈肌是否(fou)平滑、连(lian)续，有(you)无抬高或(huo)低平(ping)。肋膈角(jiao)：正常情(qing)况(kuang)下，肋膈角(jiao)应该是(shi)尖锐(rui)的。如果出(chu)现钝(dun)化，可(ke)能提(ti)示有胸腔积(ji)液。
气管与(yu)主支气管(guan)：观(guan)察气(qi)管是否居(ju)中，主(zhu)支(zhi)气(qi)管是否(fou)通(tong)畅(chang)。
在掌(zhang)握了(le)基本解剖结构(gou)和判读流(liu)程后，我们就可以开(kai)始识别(bie)胸(xiong)片上的异(yi)常信(xin)号了(le)。胸片(pian)上的(de)异常(chang)主要(yao)体现(xian)为“阴影”和“透(tou)亮(liang)影”的变化(hua)。
阴影：指(zhi)影(ying)像上比周围(wei)组(zu)织更(geng)白的(de)部门(fen)。片状(zhuang)阴(yin)影：规模(wei)较大(da)，边(bian)界(jie)不清(qing)，常见(jian)于(yu)肺(fei)炎。结(jie)节状阴(yin)影(ying)：边(bian)界(jie)清楚(chu)的圆(yuan)形(xing)或类(lei)圆(yuan)形阴影(ying)，直(zhi)径一般小于3厘(li)米，大(da)于3厘米(mi)则(ze)称为(wei)肿(zhong)块(kuai)。结节(jie)可能(neng)是炎症、肿瘤、结(jie)核等。条索状阴影(ying)：细长、线(xian)样(yang)的阴(yin)影，常提(ti)示支气管炎、肺(fei)纤维(wei)化(hua)等。
斑片(pian)状阴影：散(san)在分(fen)布的(de)、不(bu)规(gui)则的(de)阴影(ying)，可能提示(shi)间(jian)质性病(bing)变(bian)。透(tou)亮(liang)影：指(zhi)影(ying)像上(shang)比(bi)周围(wei)组织更(geng)黑的(de)部(bu)分。空洞(dong)：肺部(bu)泛起(xian)一个(ge)玄色(se)的空腔，壁(bi)可能较厚(hou)，常见(jian)于(yu)结(jie)核空(kong)洞、脓(nong)肿。气胸(xiong)：肺(fei)脏萎(wei)缩，胸(xiong)腔内积累(ju)气(qi)体(ti)，导(dao)致(zhi)肺部(bu)影像缩��，胸(xiong)膜(mo)线与(yu)胸壁之间(jian)泛起玄色的透(tou)亮区。
系统(tong)学习(xi)：阅(yue)读专业(ye)的影像学(xue)教(jiao)材，了解影像(xiang)学基(ji)本(ben)原(yuan)理(li)和常见(jian)疾病的表(biao)现。海(hai)量病(bing)例：阅(yue)读大(da)量的胸片病例(li)，对照(zhao)影像(xiang)学描述和(he)诊断，加深(shen)理解。对比(bi)学习(xi)：将正(zheng)常(chang)胸片(pian)与(yu)各(ge)种病(bing)变胸(xiong)片(pian)进行(xing)对比，找出(chu)差异。请(qing)教专家(jia)：遇到(dao)疑(yi)难(nan)片子，实时向有经验的医生(sheng)请教，听取他们的(de)意见(jian)。
理论结合(he)实(shi)践(jian)：在实际工(gong)作(zuo)中(zhong)，将学(xue)到(dao)的知识(shi)应用于(yu)临(lin)床(chuang)，不(bu)断巩(gong)固和提升(sheng)。
请记��，没(mei)有人(ren)能一(yi)夜之(zhi)间成(cheng)为胸片(pian)判(pan)读专(zhuan)家。每一(yi)次的阅读，都是一(yi)次学习(xi)和(he)进步(bu)的(de)机(ji)会。只(zhi)要我们循序渐(jian)进，勤加练(lian)习，终(zhong)有一(yi)天，你(ni)也(ye)能像“老司(si)机(ji)”一(yi)样(yang)，一眼看穿(chuan)胸片的“小心思”。
从“看(kan)懂(dong)”到“看准”：胸(xiong)片判读的进阶之(zhi)路与(yu)实战(zhan)技(ji)巧
恭喜(xi)你，已(yi)经迈(mai)出了从(cong)零开始的(de)第一步(bu)！在了解(jie)了(le)胸片(pian)的原(yuan)理、基本结(jie)构(gou)和(he)系统(tong)判读流程(cheng)后(hou)，你已经(jing)具备了初(chu)步“读懂”胸(xiong)片的能(neng)力(li)。医学影像的魅力远(yuan)不止(zhi)于此(ci)。真正的(de)挑(tiao)战(zhan)在(zai)于，如(ru)何从“看懂(dong)”走向(xiang)“看(kan)准(zhun)”，准确地识(shi)别病灶(zao)，并(bing)结合(he)临床信(xin)息(xi)做出(chu)可靠的诊(zhen)断。这条进(jin)阶之路(lu)，需(xu)要(yao)更(geng)深入(ru)的理(li)解、更细致(zhi)的(de)观(guan)察和更丰(feng)富的实战经验。
要做(zuo)到“看准”，我们(men)不仅要(yao)识(shi)别异(yi)常，更(geng)要理解异常发生(sheng)的原因(yin)和(he)背(bei)后对(dui)应的(de)疾病(bing)。差异的疾(ji)病(bing)，会在肺(fei)部留(liu)下不(bu)同(tong)的(de)“痕迹(ji)”。
炎(yan)症性病(bing)变：细菌性(xing)肺(fei)炎(yan)：典型(xing)体现为大叶(ye)性(xing)肺炎的(de)“大片(pian)状(zhuang)模糊影”，界限相对清(qing)晰，常(chang)伴有(you)“支气(qi)管充气征”（即(ji)在(zai)阴(yin)影中(zhong)能(neng)看到空气(qi)通过(guo)的支(zhi)气管(guan)影像(xiang)，显得(de)更(geng)黑）。小叶(ye)性(xing)肺(fei)炎(yan)则体现(xian)为散在的“黑点状”或“网格状”阴影。病毒(du)性(xing)肺(fei)炎(yan)/间(jian)质性肺(fei)炎(yan)：影(ying)像学(xue)表(biao)现(xian)多样(yang)，常为“网格(ge)状”、“蜂(feng)窝状”改变(bian)，肺(fei)纹(wen)理增粗、模糊，有时伴有“磨(mo)玻璃(li)样改(gai)变(bian)”（影像上(shang)泛起一种(zhong)均匀的、像(xiang)隔着磨(mo)砂(sha)玻璃(li)一样(yang)的模(mo)糊(hu)影）。
肿(zhong)瘤性病(bing)变：肺结节(jie)：需要关(guan)注其巨细、形(xing)态（圆形、分叶(ye)状、毛(mao)刺(ci)状(zhuang)）、边缘（光(guang)滑、不(bu)规(gui)则(ze)）、密(mi)度(du)（实性(xing)、部门实性）、有(you)无钙化等。这些特(te)征是区分良恶性的重要(yao)线索。肺(fei)癌：除了(le)结节，还(hai)可能表(biao)现为(wei)“肺门(men)影增(zeng)大”、“块(kuai)影”、“胸(xiong)膜(mo)增厚”等。结核(he)�。涸�(zao)期常表(biao)现为“浸润灶(zao)”，后(hou)期可形(xing)成“空(kong)洞”。
陈(chen)旧性结核(he)可(ke)能体现(xian)为“钙化灶”、“纤维(wei)条(tiao)索(suo)影(ying)”或“胸膜(mo)增(zeng)厚(hou)”。肺(fei)水肿(zhong)：典(dian)型的(de)体现是(shi)双(shuang)肺(fei)纹理(li)增粗、模(mo)糊，呈(cheng)“蝴(hu)蝶翼”样(yang)漫衍，心影可能增大(da)。胸(xiong)腔积液(ye)：在立位(wei)胸(xiong)片上(shang)，积液(ye)通常(chang)在(zai)胸(xiong)腔的下(xia)部，体现(xian)为“弧(hu)形高(gao)密度(du)影”，上(shang)缘(yuan)呈弯月状，肋(le)膈角(jiao)变钝(dun)。
要做到“看(kan)准(zhun)”，就(jiu)必须(xu)培养(yang)“火眼(yan)金(jin)睛(jing)”，不放过任何(he)一(yi)个细微(wei)的(de)异常。
关(guan)注(zhu)“肺纹理”：肺纹理是(shi)肺部血(xue)管和(he)支气管的(de)影(ying)像。正(zheng)常(chang)的肺(fei)纹理(li)应(ying)该是清(qing)晰(xi)、对称、向(xiang)外(wai)逐(zhu)渐变细的。如果(guo)出(chu)现增(zeng)粗(cu)、紊乱(luan)、中断(duan)、扭曲，都(dou)可(ke)能是病(bing)变的(de)信(xin)号。警(jing)惕“磨(mo)玻璃样改变”：这(zhe)种改(gai)变意味(wei)着肺(fei)泡(pao)内充填了(le)液体、细胞(bao)或纤维组(zu)织(zhi)，是早期(qi)肺(fei)炎(yan)、肺水(shui)肿、肺(fei)出血(xue)，甚至早期(qi)肺(fei)癌(ai)的(de)重要征象。
注意“支气管充气征”：在肺(fei)炎等实(shi)变区(qu)域内，如果(guo)能看到玄色的(de)、像(xiang)树(shu)枝一样(yang)的(de)支气(qi)管影，说明(ming)支气管是通畅的，这(zhe)有助于将(jiang)肺炎与(yu)肺不张(zhang)、肿(zhong)瘤阻塞等(deng)鉴(jian)别。细致观(guan)察(cha)“胸(xiong)膜”：正(zheng)常胸膜(mo)线(xian)很是(chang)细(xi)。如果出(chu)现(xian)胸膜(mo)增厚、钙(gai)化、胸(xiong)膜增(zeng)厚伴(ban)有弧形(xing)高密度(du)影，需要(yao)警(jing)惕胸腔积液或(huo)胸膜(mo)病变。
比(bi)较“双侧(ce)对称(cheng)性”：许多肺部疾(ji)病都具(ju)有(you)对称(cheng)性(xing)，如双肺(fei)弥漫(man)性(xing)病(bing)变。如(ru)果两侧影(ying)像差(cha)异很大，需要考(kao)虑体位(wei)、旋(xuan)转(zhuan)等(deng)因素的影(ying)响，或(huo)者提示(shi)一侧(ce)存(cun)在(zai)明显病(bing)灶。纵(zong)隔的(de)“隐(yin)形杀手(shou)”：纵隔是一(yi)个复(fu)杂的区(qu)域(yu)，经常(chang)隐藏(cang)着一些(xie)不(bu)易发现(xian)的问题(ti)，如纵(zong)隔淋投合肿大(da)、纵(zong)隔肿(zhong)瘤(liu)等。
仔细视察纵隔的(de)轮(lun)廓，如果(guo)有异常突(tu)起或(huo)增宽，需要进一(yi)步检查。
一张(zhang)胸片(pian)，只(zhi)是患者(zhe)健(jian)康状况的一(yi)个“快(kuai)照”。要做出(chu)准(zhun)确的诊断，必(bi)须将胸(xiong)片影像(xiang)与患者(zhe)的(de)临床(chuang)信(xin)息(xi)结(jie)合起(qi)来(lai)。
病史：患者(zhe)的年龄(ling)、职业(ye)、是(shi)否有(you)吸烟史(shi)、咳(ke)嗽(sou)、咳(ke)痰(tan)、发烧、胸(xiong)痛、呼(hu)吸困难等(deng)症(zheng)状(zhuang)，都为判(pan)读胸片提供(gong)了(le)重(zhong)要的(de)配景(jing)信息。例如(ru)，年轻患(huan)者(zhe)泛起(xian)大片(pian)状阴(yin)影(ying)，需(xu)要(yao)考(kao)虑肺(fei)炎；老(lao)年吸(xi)烟患(huan)者出(chu)现伶仃性(xing)结节(jie)，则(ze)需(xu)要(yao)高度警(jing)惕肺(fei)癌(ai)。体(ti)格检(jian)查：医(yi)生通(tong)过(guo)听(ting)诊、叩诊等(deng)方式(shi)获得(de)的肺部听(ting)诊情况(kuang)（如(ru)湿啰(luo)音、哮鸣音）、呼吸(xi)音的变化(hua)等，可以与影像学发(fa)现(xian)相(xiang)互印(yin)证(zheng)。
实验室检查：血(xue)常(chang)规、痰(tan)液(ye)细(xi)菌培养、肿瘤(liu)标志物等检(jian)查(cha)结(jie)果，也能为(wei)诊断提供(gong)有力的(de)支(zhi)持。动态视察：对(dui)于一(yi)些模糊或(huo)不确定(ding)的病灶，定期(qi)复查(cha)胸片(pian)尤为重(zhong)要(yao)。视察病灶(zao)的巨细、形态、密(mi)度是否发(fa)生变化，可以(yi)帮(bang)助判(pan)断是炎(yan)症(zheng)吸收(shou)、肿(zhong)瘤(liu)进展(zhan)照旧(shi)其他原因(yin)。
在(zai)临床实(shi)践(jian)中(zhong)，我们还(hai)需要掌握(wo)一些(xie)实(shi)战技巧(qiao)，以提高判(pan)读的(de)效(xiao)率和准确(que)性：
“先病灶，后周围(wei)”：看(kan)到(dao)一个(ge)可(ke)疑(yi)病(bing)灶(zao)后，不要急(ji)于下(xia)结论(lun)，而(er)是仔细(xi)观(guan)察(cha)病灶(zao)的(de)性(xing)质，然后(hou)再(zai)看其(qi)周围的肺(fei)组织(zhi)、胸(xiong)膜、血(xue)管、支气管有(you)无受(shou)累(lei)。“先整(zheng)体(ti)，后局(ju)部”：在判读前(qian)，先(xian)对(dui)整(zheng)张胸(xiong)片有(you)一个整体(ti)印象，排除明显(xian)的体(ti)位、曝光问(wen)题，然(ran)后进入(ru)系统性的(de)逐一视察。
“对(dui)比既往片”：如果(guo)患者(zhe)有(you)既(ji)往的(de)胸片，一(yi)定要进行(xing)详细对(dui)比。许(xu)多慢(man)性疾病的体现(xian)，只有通过(guo)对比才(cai)能(neng)发(fa)现(xian)其演变(bian)历程(cheng)。“善(shan)用侧(ce)位片(pian)”：侧位(wei)片可(ke)以提供正(zheng)位片无法观(guan)察到的(de)信息(xi)，尤其(qi)是在(zai)判断病灶的准(zhun)确(que)位置(zhi)（如(ru)肺(fei)叶、肺(fei)段）、是否(fou)存在(zai)气管或纵(zong)隔受压(ya)、是(shi)否存(cun)在胸(xiong)腔积液等(deng)问题(ti)时。
“相信自己(ji)的(de)眼睛，更要(yao)听取专业(ye)意(yi)见(jian)”：经过(guo)系统(tong)学(xue)习(xi)和练习，你会有(you)自己(ji)的(de)判断。但(dan)当(dang)遇(yu)到疑难、复(fu)杂或(huo)可能(neng)涉及(ji)重(zhong)大(da)诊(zhen)断(duan)的病例(li)时，勇(yong)敢地向(xiang)有经验的影像(xiang)科(ke)医(yi)生或(huo)临床(chuang)医生(sheng)请教(jiao)，是(shi)负(fu)责任(ren)的(de)表(biao)现，也是提升自我的(de)重要途径。“保持(chi)学习(xi)的热(re)情”：医(yi)学影(ying)像(xiang)技(ji)术(shu)和(he)对(dui)疾病的(de)认识(shi)在不停(duan)生长。
要(yao)保持终身学(xue)习(xi)的态度(du)，不停(duan)更(geng)新知(zhi)识，关(guan)注新(xin)的影(ying)像学进展。
读懂胸(xiong)片(pian)，是一(yi)个循(xun)序渐(jian)进的(de)过(guo)程(cheng)，从理解(jie)基(ji)本结构(gou)，到掌握(wo)判读(du)流程(cheng)，再到(dao)识别(bie)种种病灶(zao)，最(zui)终(zhong)融(rong)会领悟，将影像(xiang)学知识(shi)与临床实(shi)践相(xiang)结合(he)。请(qing)记(ji)住(zhu)，每一次的(de)“阅读”，都(dou)是一(yi)次与(yu)疾病(bing)的“对话(hua)”，每(mei)一次(ci)的“思考”，都在积累名贵的(de)经验(yan)。所以，请(qing)继续保(bao)持(chi)这(zhe)份(fen)热情，拿(na)起手(shou)中(zhong)的“X光片(pian)”，继续你的“阅片(pian)”之旅吧！相(xiang)信不(bu)久(jiu)的未来，你(ni)一(yi)定能自信地(di)说(shuo)：“读完此(ci)文，终于(yu)学会(hui)看(kan)胸(xiong)片了(le)！”
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图片来源：每经记者 陈博
摄
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